La chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus couramment pratiquées dans le monde. Avec, dans l’immense majorité des cas, de très bons résultats et peu de complications.
En tant qu’ophtalmologistes ayant réalisé des milliers de ces interventions, nous savons que de nombreux patients se font des idées fausses en ce qui concerne cette intervention, ainsi que les causes de la cataracte (certains patients imaginent par exemple qu’il s’agit d’une excroissance à la surface de l’œil). Faisons le point sur cette pathologie très répandue, mais dont la prise en charge, dans la majorité des cas, ne présente pas de difficulté particulière.
Qu’est-ce que la cataracte ?
Pour comprendre ce qu’est en réalité cette affection, il faut imaginer une vitre à la surface de laquelle du givre se serait formé : la lumière peut toujours être transmise, mais les détails sont perdus. On peut aussi utiliser une autre image, celle de la surface transparente d’une mer tropicale qui se retrouverait troublée par les turbulences d’une tempête. De la même façon, la cataracte survient lorsque le cristallin (la lentille convergente « naturelle » de l’œil), autrefois transparent, s’opacifie.
Cette affection n’est pas rare, puisqu’on estime qu’au-delà de 80 ans, la cataracte touche plus de la moitié des Américains (en France, elle concerne plus de 20 % des personnes de plus de 65 ans et plus de 60 % de celles de plus de 85 ans, ndlr). Chaque année, aux États-Unis, près de 4 millions de chirurgies de la cataracte sont effectuées (en 2017, 830 000 interventions avaient eu lieu en France, ndlr).
Après l’intervention, plus de 90 % des patients retrouvent une vision de 10/10 avec des lunettes. Ce n’est toutefois pas le cas des personnes souffrant d’autres affections oculaires, notamment celles atteintes de glaucome (une maladie à évolution progressive, caractérisée par une pression intraoculaire élevée), de rétinopathie diabétique (laquelle peut aboutir à l’endommagement des tissus rétiniens) ou de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Enfin, le taux d’infection après une intervention chirurgicale par endophtalmie est inférieur à 0,1 %.
En quoi consiste la chirurgie de la cataracte ?
Durant la chirurgie de la cataracte, le cristallin déficient est retiré puis remplacé par un cristallin synthétique, pour restaurer la vision. La plupart des patients rapportent que l’intervention est indolore.
Cette chirurgie est généralement réalisée en ambulatoire. Elle se pratique habituellement sous anesthésie locale, en employant une sédation similaire à celle utilisée pour les interventions dentaires (nous aimons dire à nos patients qu’ils vont recevoir l’équivalent de trois margaritas dans leur intraveineuse…). Certains candidats à la chirurgie doivent cependant être opérés sous anesthésie générale. C’est par exemple le cas des patients souffrant de claustrophobie, ou ce ceux atteints de troubles du mouvement, tels que ceux provoqués par la maladie de Parkinson.
Avant la chirurgie, les patients reçoivent des gouttes qui vont dilater leur pupille, afin de la rendre aussi large que possible. Un anesthésiant est appliqué sur la surface de l’œil, ainsi qu’à l’intérieur. Le chirurgien fait ensuite une incision entre la partie transparente et la partie blanche de l’œil, généralement avec la pointe d’un petit scalpel pointu. Cela lui permet d’accéder à la capsule du cristallin, une fine membrane dont l’épaisseur est similaire à celle de la paroi d’un sac plastique.
La capsule du cristallin est suspendue par de petites fibres appelées zonules, disposées à la manière des ressorts qui suspendent un trampoline à son cadre. Pour accéder au cristallin, le chirurgien procède à une capsulotomie : il incise la capsule. Pour pouvoir le retirer par le petit trou ainsi pratiqué, le cristallin est ensuite fracturé par ultrasons. Ces derniers émulsifient le cristallin, et les morceaux obtenus sont retirés par aspiration. Ainsi décrit, cela peut sembler effrayant, mais le procédé est indolore.
Soulignons que la chirurgie de la cataracte assistée par laser permet d’obtenir des résultats similaires à ceux de la chirurgie traditionnelle.
Des complications rares
Les complications postopératoires graves, telles qu’infection, saignements dans l’œil ou décollement rétinien, sont rares. Elles surviennent dans environ 1 cas sur 1 000, et même lorsqu’elles se produisent, une prise en charge appropriée permet de préserver la vision dans un grand nombre de cas.
Il est cependant une sorte de complication qui mérite que l’on s’y attarde. Il s’agit des complications capsulaires. Celles-ci se produisent lorsque, au cours de la chirurgie, survient une déchirure de la face postérieure de la capsule. Dans ce cas, la substance transparente et gélatineuse qui emplit la cavité oculaire en arrière du cristallin (le corps vitré) peut se retrouver dans la partie antérieure de l’œil. Selon certaines études, de telles complications peuvent survenir au maximum dans 2 % des cas.
Si cela se produit, le gel en question doit être retiré au moment de la chirurgie (on parle de vitrectomie). En procédant de cette façon, la probabilité de survenue de complications postopératoires diminue. En revanche, les patients qui subissent une vitrectomie ont un risque accru de certaines complications particulières, notamment de gonflement postopératoire (œdème).
Après la chirurgie
Les patients rentrent généralement chez eux immédiatement après l’intervention. La plupart des hôpitaux et des cliniques exigent que quelqu’un les raccompagne, mais cette précaution est davantage prise en raison des conséquences potentielles de l’anesthésie que de la chirurgie elle-même.
Le traitement postopératoire débute le jour même. Il consiste à appliquer des gouttes, sans toucher l’œil, et à porter un couvre-œil. Cette coque de protection n’est pas nécessaire en journée, mais doit être installée au moment du coucher.
Les patients doivent garder l’œil propre et éviter l’exposition à la poussière, aux débris et à l’eau. Ils doivent essayer de ne pas se pencher, et éviter tout effort ou port de charges lourdes, au moins pendant la première semaine suivant la chirurgie. Si cette consigne n’est pas respectée, il existe un risque d’hémorragie choroïdienne, autrement dit de saignements au niveau de la paroi de l’œil, ce qui peut être dévastateur pour la vision. Ce problème est dû au fait qu’effort et port de charges lourdes peuvent s’accompagner d’une augmentation soudaine de la pression artérielle au niveau du visage et de l’œil.
Les activités qui n’augmentent que modérément la fréquence cardiaque, telle que la marche, sont autorisées. Les examens postopératoires de routine sont généralement effectués le jour suivant la chirurgie, puis environ une semaine après, et enfin un mois après l’intervention.
Quel nouveau cristallin choisir ?
Pour que les résultats soient optimaux, le cristallin en plastique utilisé pour remplacer la cataracte, aussi appelé lentille intraoculaire, doit être dimensionné précisément. Les premières lentilles intraoculaires mises au point étaient monofocales : elles offraient une seule distance de mise au point, et la personne opérée devait choisir si elle préférait voir correctement de loin ou de près. La plupart du temps, la vision de loin était privilégiée, les opérés utilisant des lunettes pour les tâches de près, comme la lecture. Cette approche demeure toujours d’actualité, puisqu’elle concerne aujourd’hui encore environ 90 % des patients.
Des avancées récentes ont toutefois conduit au développement de lentilles intraoculaires multifocales, qui offrent la possibilité de voir de près comme de loin, et donc de se passer de lunettes. Certaines de ces lentilles sont même trifocales : elles permettent de voir de près, de loin, ainsi qu’aux distances intermédiaires, ce qui est devenu très important en raison de la démocratisation de l’utilisation des écrans.
La plupart des patients chez qui ces lentilles multifocales ont été implantées en sont satisfaits. Cependant, un petit pourcentage d’entre eux rapportent être gêné par diverses perturbations visuelles – notamment des éblouissements nocturnes et des halos qui se forment autour des sources de lumière, dans la pénombre. Certains patients gênés par ces perturbations demandent parfois le retrait de leur lentille multifocale pour la remplacer par une lentille intraoculaire standard. Lorsque la gêne s’avère trop importante, cette démarche permet de soulager la plupart des personnes concernées.
Des recherches sont actuellement en cours afin de déterminer pour quels patients les lentilles multifocales sont les plus appropriées, et ceux qui elles ne conviennent pas. La plupart des cliniciens déconseillent de telles lentilles à ceux qui ont tendance à attacher de l’importance aux détails, car ces personnes risquent de se focaliser sur les défauts de telles lentilles plutôt que sur les avantages qu’elles procurent.
Comme pour la plupart des technologies, les lentilles intraoculaires s’améliorent au fil des années. Celles qui sont actuellement disponibles sont bien meilleures que les précédentes, et celles qui leur succéderont amélioreront probablement encore la vision des patients qui les recevront, tout en limitant encore les effets secondaires tels que les halos susmentionnés.
Il faut toutefois souligner que les nouvelles lentilles ne sont souvent pas remboursées intégralement, ce qui entraîne souvent des coûts substantiels à la charge des patients.
Décider quel est le type de lentille le plus approprié peut s’avérer compliqué. Heureusement, sauf dans certaines circonstances (comme lorsqu’une cataracte se développe après un traumatisme de l’œil), au moment où le diagnostic est posé, il n’y a généralement pas d’urgence à se faire opérer. Le choix peut donc être fait en toute sérénité.
Auteurs:
Allan Steigleman | Associate Professor of Ophthalmology, University of Florida
Elizabeth M. Hofmeister | Associate Professor of Surgery, Uniformed Services University of the Health Sciences
